入力完了後、事務局からメールを差し上げます。
お名前(ﾌﾘｶﾞﾅ) ：（全角カタカナで入力してください。）
生年月日 ： 昭和 明治 大正 平成 年 月 日
年 齢 ：
性 別 ：男性女性
郵便番号 ：
ご住所 ：.
電話番号 ：
アドレス名 ：
オプションＢ、オプションＣでご利用される場合は下記欄にアドレス名を 第三希望までご記入下さい。 なお、ご希望に添えない場合もあります。 アルファベット８文字以内で記号は−，＿以外は使用できません。
第一希望 ： 第二希望 ： 第三希望 ：
接続回線種別 ： アナログ回線 ＩＳＤＮ ６４Ｋｂｐｓ （ 現在準備中 ）
パソコン機種名：
ＯＳ名： ＷＩＮ９５ ＷＩＮ３．１ ＯＳ２ ＭａｃＯＳ
ＷＷＷブラウザ名：
LUICE-NET Home Page